Do odszkodowania za wypadek przy pracy nie każdy i nie zawsze ma prawo. Przede wszystkim dokumenty będące podstawą do starania się o to świadczenie muszą niezbicie dowodzić, że osoba poszkodowana doznała uszczerbku na zdrowiu na skutek zdarzenia uznanego za wypadek przy pracy, co wbrew pozorom nie w każdym przypadku jest oczywiste. Nie bez znaczenia jest także to, kto i w jaki sposób go spowodował.
Kiedy mowa o wypadku przy pracy
Definicja wypadku przy pracy wskazuje, że za taki uznaje się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, jeżeli nastąpiło ono w związku z pracą.
Chodzi zatem o zdarzenie, które miało miejsce podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, a także czynności wykonywanych na rzecz pracodawcy nawet bez polecenia oraz w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między jego siedzibą a miejscem, w którym wypełniane są obowiązki wynikające ze stosunku pracy. W tym ostatnim przypadku nie chodzi o codzienne przebywanie drogi z domu do (lub z) pracy. Jeśli wtedy dojdzie do wypadku, nie jest on kwalifikowany jako wypadek przy pracy, a poszkodowany w nim pracownik będzie mógł ubiegać się o rentę z tytułu niezdolności do pracy. Jednorazowe odszkodowanie nie będzie mu przysługiwało, ponieważ w takim przypadku przepisy tego nie przewidują.
Takie są podstawowe zasady oceny, czy określone zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pracy, a wynikają one z ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm.), zwanej ustawą wypadkową. Trzeba dodać, że do takich wypadków zalicza się też wypadek:
• w podróży służbowej (w okolicznościach innych niż wyżej określone), o ile nie był skutkiem postępowania pracownika nie mającego związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,
• podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
• przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.
Wypadek przy pracy kojarzy się przede wszystkim z wykonywaniem obowiązków ze stosunku pracy, ale w wielu przypadkach do takich wypadków zalicza się również te, do których dochodzi przy realizacji zadań wynikających z umów innych niż umowa o pracę – np. przy pełnieniu mandatu posła lub senatora pobierającego uposażenie, czy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia. Pełną listę wymienia art. 3 ustawy wypadkowej, a wynika ona z obowiązku podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu przez określoną grupę osób.
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a także stwierdzenia, czy był on wypadkiem przy pracy, dokonuje się w protokole powypadkowym sporządzonym przez zespół powołany przez pracodawcę, albo w karcie wypadku, gdy z podmiotem, na rzecz którego poszkodowany wykonywał określone zadania, nie łączył go stosunek pracy. Przykładowo w stosunku do posłów i senatorów kartę wypadku sporządzają kancelarie Sejmu i Senatu, a w stosunku do osób realizujących umowy zlecenia – podmioty, dla których te umowy są realizowane. Dokumenty te są potrzebne przy ustalaniu prawa do odszkodowania. Muszą być one przedstawione Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych, który – jako uprawniony do przyznania świadczenia – może odmówić odszkodowania już chociażby w przypadku nieprzedstawienia protokołu lub karty. Ponadto odmówi, jeżeli w dokumentach tych wypadek nie zostanie uznany za wypadek przy pracy, czy też w protokole (karcie) znajdą się bezpodstawne stwierdzenia.
Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Stałym uszczerbkiem jest takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, natomiast długotrwałym – naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności na dłużej niż 6 miesięcy i które może się poprawić. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy nie przeprowadza się od razu, ale dopiero po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.
Procedurę ubiegania się o świadczenie określa rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. nr 234, poz. 1974). Ubezpieczony powinien złożyć wniosek o to odszkodowanie do płatnika składek. Do jednorazowego odszkodowania ma także prawo członek rodziny poszkodowanego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy. W takim przypadku wniosek składa płatnikowi np. małżonek zmarłego.
Wniosek, dokumenty, badania
Wniosek musi zawierać takie dane płatnika składek, jak numery NIP i REGON, a w przypadku gdy płatnikowi nie nadano obu tych numerów lub jednego z nich – numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu. Dane ubezpieczonego to z kolei numery PESEL i NIP, a w przypadku gdy ubezpieczony nie posiada tych numerów lub jednego z nich – seria i numer dowodu osobistego albo paszportu.
Złożenie wniosku zobowiązuje płatnika składek do skompletowania całej dokumentacji potrzebnej do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy. Powinien to być w szczególności wspomniały protokół powypadkowy (lub karta), prawomocny wyrok sądu pracy; zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony; odpis aktu zgonu – w przypadku śmierci osoby, która uległa wypadkowi.
Kiedy zakończy się leczenie i rehabilitacja ubezpieczonego, wniosek wraz z dokumentacją musi być złożony przez płatnika w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego. Od dnia otrzymania wniosku Zakład ma 7 dni na wyznaczenie terminu badania ubezpieczonego przez swego lekarza orzecznika. Natomiast bez pośrednictwa płatnika wszystkie te dokumenty (w tym wniosek) składa w ZUS ubezpieczony będący płatnikiem składek, osoby z nim współpracujące, albo uprawnieni członkowie ich rodzin. Zasada ta obowiązuje ponadto w przypadku braku płatnika zobowiązanego do skompletowania dokumentacji, a także w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy.
W wyznaczonym terminie lekarz orzecznik bada poszkodowanego i analizuje dokumentację medyczną oraz dotyczącą wypadku. Na tej podstawie ustala uszczerbek na zdrowiu (stały bądź długotrwały) i jaki jest jego związek z wypadkiem, o czym musi później napisać w wydanym przez siebie orzeczeniu. Jeśli uzna za stosowane, w razie ewentualnych wątpliwości, może zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię lekarza konsultanta, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych.
Warto wiedzieć
Poszkodowany nie otrzyma świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli wyłączną przyczyną wypadku okaże się naruszenie przez niego przepisów o ochronie życia i zdrowia spowodowane umyślnie lub przez rażące niedbalstwo. Takie same konsekwencje poniesie osoba, która będąc w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych przyczyniła się w znacznym stopniu do wypadku. Prawo do świadczeń zachowuje w takich przypadkach członek rodziny ubezpieczonego, który zmarł na skutek wypadku, do którego doprowadził takim zachowaniem.
Stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu jest ustalany w procentach. Szczegółowe wskaźniki zawiera obszerny załącznik do rozporządzenia.
Zgodnie z nim, np. złamanie prawego kciuka z dużym przemieszczeniem oznacza od 10 do 20 proc. uszczerbku, a lewego – od 5 do 15 proc., w zależności m.in. od zdolności chwytu. W przykładzie tym ocena procentowa określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu. W takich przypadkach lekarz orzecznik musi go określić tylko w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania.
Jeżeli wypadek przy pracy spowodował uszkodzenie kilku kończyn, narządów lub układów, wtedy ogólny stopień uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów ustalonych za poszczególne uszkodzenie, ale nie może przekroczyć 100 proc.
Ostatecznie poszkodowany dopiero z orzeczenia lekarskiego dowie się, w jakim stopniu została naruszona sprawność jego organizmu i jaki odpowiada temu procent uszczerbku (stałego lub długotrwałego) na zdrowiu.
Może się zdarzyć, że w załączniku do rozporządzenia lekarz nie znajdzie odpowiedniej pozycji dla analizowanego przypadku. Wówczas musi przyjąć pozycję najbardziej do niego zbliżoną, a swoją decyzję uzasadnić w orzeczeniu. W dokumencie tym lekarz stwierdza również związek śmierci ubezpieczonego z wypadkiem przy pracy.
Osoby objęte ubezpieczeniem
Obowiązek ubezpieczenia wypadkowego dotyczy osób objętych ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, które są:
• pracownikami w członkami spółdzielni w zleceniobiorcami oraz osobami z nimi współpracującymi wykonującymi pracę • siedzibie lub miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy • osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz osobami z nimi współpracującymi • posłami i senatorami w stypendystami sportowymi
• pobierającymi stypendium słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej • skazanymi lub tymczasowo aresztowanymi wykonującymi odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy • bezrobotnymi absolwentami pobierającymi stypendium • duchownymi • osobami odbywającymi służbę zastępczą.
Członkowie rodziny uprawnieni do odszkodowania
• małżonek, jeżeli nie ma orzeczonej separacji • dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności, wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej • rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.
Rosnąca wysokość świadczenia
Zgodnie z ustawą wypadkową, jednorazowe odszkodowanie powinno stanowić 20 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim roku (stosowanego od drugiego kwartału kolejnego roku) za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
Na razie jednak – do końca marca br. – ten wskaźnik wynosi 16 proc. wspomnianego wynagrodzenia. Od 1 kwietnia br. do 31 marca 2005 r. będzie to 17 proc., od 1 kwietnia 2005 r. do 31 marca 2006 r. – 18 proc., od 1 kwietnia 2006 r. do 31 marca 2007 r. – 19 proc. Dopiero 1 kwietnia 2007 r. osiągnie poziom 20 proc.
Niezależnie od tej zasady, odszkodowanie jest podnoszone w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia, które spowoduje zwiększenie uszczerbku na zdrowiu co najmniej o 10 punktów procentowych. Ponadto, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy. Obowiązujące do 31 marca 2004 r. kwoty jednorazowych odszkodowań (patrz obok) określono w obwieszczeniu ministra gospodarki, pracy i polityki społecznej z dnia 13 marca 2003 r. w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (M.P nr 16, poz. 253).
W sprawie przyznania (lub odmowy) jednorazowego odszkodowania ZUS wydaje decyzję, w której – jeśli jest dla poszkodowanego pozytywna – określa także jego wysokość.
Decyzję tę wydaje w ciągu 14 dni od dnia:
• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika,
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
Jeżeli w decyzji ustalono prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, wtedy Zakład z urzędu dokonuje wypłaty odszkodowania – w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji. Od decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych.
I na koniec ważna uwaga. Osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, a także duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom rodzin tych osób, jednorazowe odszkodowania nie przysługują, jeżeli w dniu wypadku występowało zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 2 zł. Prawo do odszkodowania nie przysługuje do czasu spłaty całego długu. Należy jej dokonać najpóźniej w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku. Po tym terminie bowiem prawo do świadczenia przedawnia się. Osobom, których te przepisy dotyczą, ZUS ma obowiązek wypłacić odszkodowanie w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tego świadczenia, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia.
Kwoty jednorazowych odszkodowań
• 341 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
• 341 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych,
• 7466 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego,
• 7466 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty,
• 38 398 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
• 19 199 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty inny niż małżonek lub dziecko,
• 38 398 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 7466 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci,
• 38 398 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 7466 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugie i każde następne dziecko,
• 7466 zł, gdy obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, każdemu z nich niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom,
• 19 199 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 7466 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego.
Warto wiedzieć
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a także stwierdzenia, czy był on wypadkiem przy pracy, dokonuje się w protokole powypadkowym sporządzonym przez zespół powołany przez pracodawcę albo w karcie wypadku, gdy z podmiotem, na rzecz którego poszkodowany wykonywał określone zadania, nie łączył go stosunek pracy.
Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
Komentarze