Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne są świadczeniami, które od 1 stycznia 2003 r. przysługują na podstawie dwóch aktów prawnych. Jaka jest specyfika nabywania prawa do tych świadczeń, na podstawie nowej ustawy wypadkowej?.
Od 1 stycznia 2003 r. obowiązują przepisy ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.), w której określono między innymi zasady przyznawania i wypłaty zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego.
Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego, gdy były skutkiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, przysługiwało dotychczas na zasadach określonych w ustawie z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. Nr 60, poz. 636 ze zm.).
Komu przysługują świadczenia?
Zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne i zasiłek wyrównawczy z ubezpieczenia wypadkowego przysługują osobom objętym tym ubezpieczeniem. Prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego mają wszystkie osoby objęte ubezpieczeniem wypadkowym, natomiast zasiłek wyrównawczy przysługuje jedynie ubezpieczonym będącym pracownikami.
Przepisy ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych nie uzależniają prawa do świadczeń z tytułu choroby zawodowej lub wypadku przy pracy od podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Oznacza to, że z tytułu niezdolności do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej za okres po 31 grudnia 2002 r. osobom objętym ubezpieczeniem wypadkowym przysługują świadczenia przewidziane ustawą wypadkową, nawet jeżeli nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu.
Osoby objęte ubezpieczeniem wypadkowym to:
• osoby, które podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu:
– pracownicy, z wyłączeniem prokuratorów i sędziów,
– członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
• osoby, dla których ubezpieczenie chorobowe ma charakter dobrowolny i które przystąpiły do tego ubezpieczenia:
– wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące, jeżeli praca jest przez te osoby wykonywana w siedzibie lub w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy,
– prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,
– wykonujące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
– duchowni,
• osoby, o których mowa wyżej, które nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu,
• osoby nie podlegające ubezpieczeniu chorobowemu (ani obowiązkowo, ani dobrowolnie):
– będące posłami i senatorami pobierającymi uposażenie,
– pobierające stypendia sportowe,
– będące słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierającymi stypendia,
– będące absolwentami pobierającymi stypendium w okresie odbywania szkolenia lub stażu, na które zostali skierowani przez powiatowy urząd pracy,
– odbywające zastępcze formy służby wojskowej.
Do ustalania prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, ich podstawy wymiaru i wysokości oraz zasad wypłaty stosuje się odpowiednio zasady określone w przepisach ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. Nr 60, poz. 636 ze zm.) z uwzględnieniem odmiennych uregulowań określonych w ustawie wypadkowej.
Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego oraz ich wysokość ustalają i dokonują wypłaty tych świadczeń:
• płatnicy składek, jeżeli są zobowiązani do ustalania prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty, tj., jeżeli zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego co najmniej 20 ubezpieczonych,
• oddziały ZUS w pozostałych przypadkach.
Ustawa wypadkowa a Kodeks pracy
Zgodnie z ustawą wypadkową, zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru.
UWAGA! Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu.
Oznacza to, że w stosunku do osoby objętej ubezpieczeniem wypadkowym, która stała się niezdolna do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej i występuje z roszczeniem o zasiłek chorobowy, nie stosuje się okresu wyczekiwania (30 lub 180 dni) tak jak w przypadku ustalania prawa do zasiłku chorobowego przysługującego z ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje zatem od pierwszego dnia podlegania temu ubezpieczeniu.
UWAGA! Za czas niezdolności do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej pracownik nie zachowuje prawa do wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.
Zasada ta wynika z art. 8 ust. 2 ustawy wypadkowej oraz z art. 92 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy w brzmieniu obowiązującym od 1 stycznia 2003 r. Od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli nie zachowuje on prawa do wynagrodzenia na podstawie odrębnych przepisów. Ubezpieczony, będący pracownikiem, ma zatem prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nawet, jeżeli w danym roku kalendarzowym nie został wykorzystany okres wypłaty wynagrodzenia (33 dni) wynikający z art. 92 Kodeksu pracy.
Okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za który ubezpieczony otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie wlicza się do okresu 33 dni, o których mowa w art. 92 Kodeksu pracy.
Wyjaśnienia, dotyczące prawa do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego na podstawie ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i choroby zawodowej, zawarte są w piśmie ZUS z 18 grudnia 2002 r. znak: SKn – 022 – 23/1/02.
Przykład
Pracownik stał się niezdolny do pracy z powodu wypadku przy pracy, któremu uległ 26 lutego 2003 r. i był niezdolny do pracy do 10 kwietnia 2003 r. Do dnia wypadku przy pracy
pracownikowi wypłacono wynagrodzenie określone w art. 92 Kodeksu pracy za 8 dni w bieżącym roku kalendarzowym. Mimo że pracownik pobierał wynagrodzenie przez okres krótszy niż 33 dni, otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego od 26 lutego 2003 r., tj. od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy. Okresu orzeczonej niezdolności do pracy z powodu wypadku przy pracy od 26 lutego 2003 r. do 10 kwietnia 2003 r. nie wlicza się do 33 dni, o których mowa w art. 92 Kodeksu pracy.
W przypadku gdy pracodawca wypłacił wynagrodzenie za okres choroby na podstawie art. 92 Kodeksu pracy, a w wyniku postępowania powypadkowego zostanie ustalone, że miał miejsce wypadek przy pracy albo że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową, za okres niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego na zasadach określonych w ustawie wypadkowej.
Wypłacone pracownikowi wynagrodzenie na podstawie art. 92 Kodeksu pracy powinno być w tej sytuacji potraktowane jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. W tym przypadku pracodawca powinien złożyć do ZUS dokumenty rozliczeniowe korygujące i dokonać ewentualnej dopłaty zasiłku. Wynagrodzenie za czas choroby przysługujące na podstawie art. 92 Kodeksu pracy może być wypłacone w wysokości co najmniej 80%, a zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego zawsze w wysokości 100%.
Jeżeli pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie za czas choroby na podstawie art. 92 Kodeksu pracy przez pracodawcę, który nie jest zobowiązany do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a w wyniku postępowania powypadkowego zostanie ustalone, że miał miejsce wypadek przy pracy albo że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową, wypłacone wynagrodzenie za czas choroby powinno być uznane za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne.
W tej sytuacji pracodawca ma obowiązek złożenia dokumentów rozliczeniowych korygujących, a ZUS oblicza pełną kwotę należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i w razie, gdy kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest:
• niższa niż należna – wypłaca różnicę między kwotą należną a wypłaconą przez pracodawcę,
• równa kwocie należnej – wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,
• wyższa niż należna – wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone ze składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.
Zbieg tytułów do świadczeń
Jeżeli niezdolność do pracy jest skutkiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, a zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne przysługuje z więcej niż jednego tytułu, to świadczenia te, na zasadach określonych ustawą wypadkową, przysługują z każdego z tych tytułów.
Oznacza to, że z każdego tytułu ubezpieczonemu przysługuje świadczenie finansowane z ubezpieczenia wypadkowego:
• zasiłek chorobowy, nawet jeśli ubezpieczony będący pracownikiem nie wykorzystał okresu 33 dni wypłaty wynagrodzenia określonego w art. 92 Kodeksu pracy,
• zasiłek chorobowy bez wymaganego okresu wyczekiwania,
• zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 100% podstawy wymiaru.
Przykład
Pracownik jest zatrudniony u dwóch pracodawców. U jednego z nich uległ wypadkowi przy pracy i otrzymał zwolnienie lekarskie na okres od 17 marca do 25 kwietnia 2003 r.
Z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy za wymieniony okres pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego – bez okresu wyczekiwania w wysokości 100% u obu pracodawców.
W przypadku gdy ubezpieczony podlega zarówno ubezpieczeniu wypadkowemu, jak i ubezpieczeniu chorobowemu, a niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, przysługuje mu zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne lub zasiłek wyrównawczy z ubezpieczenia wypadkowego. Jeżeli jednak świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym świadczenia przyznawane są na zasadach określonych w ustawie zasiłkowej.
Przykład
Pracownik był niezdolny do pracy z powodu choroby w okresie od 7 stycznia do 12 lutego 2003 r. (łącznie 37 dni). Za okres od 7 stycznia do 8 lutego 2003 r. (33 dni) pracownik otrzymał wynagrodzenie za czas choroby na podstawie art. 92 Kodeksu pracy oraz zasiłek chorobowy za okres od 9 do 12 lutego 2003 r. (4 dni). Następnie pracownik uległ wypadkowi przy pracy i otrzymał zwolnienie lekarskie na okres od 26 lutego do 28 marca 2003 r. W wyniku postępowania powypadkowego wypadek, któremu uległ pracownik, nie został uznany za wypadek przy pracy.
Za okres niezdolności do pracy od 26 lutego do 28 marca 2003 r. pracownikowi nie przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 100% z ubezpieczenia wypadkowego, lecz zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80%.
Kiedy prowadzisz działalność
Osobom prowadzącym pozarolniczą działalność gospodarczą i osobom z nimi współpracującym oraz duchownym, będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenie, zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują pod warunkiem, że w dniu wypadku przy pracy lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej nie występuje u nich zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 2 zł.
Wypłata wymienionych świadczeń może nastąpić dopiero po spłacie całości zadłużenia:
• jeżeli spłata całości zadłużenia nastąpi w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku albo odpowiednio od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu,
• w przypadku spłaty całości zadłużenia po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczony nabywa prawo do świadczeń od dnia spłaty całości zadłużenia. Prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu.
Okres orzeczonej niezdolności do pracy, za który prawo do zasiłku chorobowego uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego.
Stan zadłużenia ustala się na dzień:
• wypadku – w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,
• złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej.
Komentarze